2019年12月31日 星期二

陳亮恭/失衡的詭異夥伴關係


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2020/01/01 第1854期 | 訂閱/退訂 | 看歷史報份
 
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陳亮恭/失衡的詭異夥伴關係
陳亮恭聯合報

現代醫療講究團隊合作,從醫療機構、醫病關係、醫療政策與財務管理都是如此,不同部門或機構間的夥伴關係是醫療體系永續發展的根本。然而,我國目前面臨夥伴關係失衡,影響醫療體系發展及醫療品質提升。

健保署稽核醫院執行分級醫療政策時,發現部分醫院有申報認知落差,沸沸揚揚爭議幾天,為各大醫院的門診減量目標帶來極大挑戰。

理論上,民眾、健保、醫院與診所應該是穩固的夥伴關係,民眾繳交健保費後委由健保署管理,代民眾與醫療院所協商醫療費用與把關品質,而醫療院所面對民眾醫療需求提供優質診療後向健保署申請支付,三方的夥伴關係應該是在充足的健保費中提供民眾優質醫療,也透過合理支付提升醫療品質與健全醫療院所發展。

然而,理想的夥伴關係在醫療體系制度未臻完美的情況下,顯得岌岌可危。憲法一五七條中明訂普遍推行「公醫制度」,當時的時空環境承襲歐洲社會民主主義,將醫療院所納為公有,所有醫事人員均為個別議定薪資的公務員,而民眾也沒有就醫自由;健保法四十四條中明訂推行家庭責任醫師制,輔以論人計酬模式(定額包醫制)支付,然而,民眾的就醫習慣從來不是如此,健保署僅能透過鼓勵逐步改變民眾的習慣。然而,健保署並非醫療政策設計與執行單位,只是因為財務誘因的量能,往往被視為醫療政策最有力的執行者。

民眾面對病痛時,考慮的不是國家政策、健保財務、轉診制度等,而是自己的生命,並將之視為健康的基本人權,深怕任何延誤都會造成終身悔恨。當健保署透過提高部分負擔差距,導引民眾分級就醫時,民眾便訴求先處理醫療浪費,健保署只好回過頭來持續檢討醫療院所,用「浪費」來定義許多的醫療行為。這是個失衡的詭異夥伴關係,為了民眾自由就醫的權利,健保財務、醫院經營、國家醫療照護體系的建置等議題,都變成民眾就醫權利大旗下的次要議題,一個無法永續發展的困境越滾越大;最終不是費用暴漲難以管控,就是費用大幅折扣下受限的醫療品質,抑或是醫療紅海不再吸引優質人才。無論是哪個情境,都是全輸的局面。

健保署門診減量政策透過財務核扣的方式提升醫院執行力度,然法規並沒有醫院可拒絕病患的依據,在民眾就醫習慣未有改變時更難以落實。日本設定在二○二五年前達成醫療體系改革目標,強化社區照護體系,財務面大幅提高急重難症支付,未經轉診自行至大醫院就診將負擔高額費用,而醫院也可能因轉診病患比例過低而受罰。部分大醫院將門診轉型只接受轉診病患,不對外開放,以同時提供胡蘿蔔與棍子的策略重建民眾與醫療院所的夥伴關係。

處理眼前的困境難有完美解方,但僅透過健保署對醫院採取的單方面財務手段,恐難真實達成目標,很多醫院管理大師暢談各種行政管理策略,以達成健保署要求,但改變民眾就醫行為才是分級醫療的目標,應以使用者為考量的設計思維,深入探究民眾就醫選擇的動機,由民眾眼光去重新定義醫療夥伴關係;若不由民眾端啟動,任何管理手法與行政策略可能都無法成功。

(作者為台北榮總高齡醫學中心主任)

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2019年12月30日 星期一

王健壯/妖風吹過 太陽花落了滿地


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2019/12/31 第1853期 | 訂閱/退訂 | 看歷史報份
 
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王健壯/妖風吹過 太陽花落了滿地
王健壯(世新大學客座教授)聯合報

這篇專欄的標題非常文青,但絕非為賦新詞強說愁的文青囈語,而是看反滲透法如「妖風」過境,嘆太陽花世代凋零之速,以及憂台灣民主凜冬將至,而不得不有的一個感慨。

「妖風」是戴雅門(Larry Diamond)教授新書的書名,意指「不自由的民主」氣氛正彌漫全球,許多民主國家因為國家領導人威權式的統治意志,而出現民主衰退的嚴重危機;妖風過處,祇見遍地民主殘骸。

國民黨統治的戒嚴年代,以動員戡亂為名而腐蝕民主的法律,多如牛毛,檢肅匪諜條例,懲治叛亂條例,刑法一百條等等,構成了國民黨政府的國安拼圖。但拼圖上處處斑斑血淚,從雷震到美麗島事件所有軍司法受刑人,都是這些反民主法律的受害人,都是這一股股妖風的受難者,也都是這段黑暗歷史的見證人。

蔡英文執政這幾年,以反中抗中為名,也構建了她的國安拼圖,國安五法猶嫌不足,現在又加上反滲透法,中共代理人法與懲治所謂紅媒的立法,也蠢蠢欲動伺機而出,永遠有最後一塊國安拼圖會橫空殺出。這些法律都是蔡英文威權統治意志的產物,都侵犯了人民的憲法基本權利,都腐蝕了民主,當然也是一股妖風。

同樣是妖風,同樣造成摧殘民主的後果,但以反共抗俄為名的法律是惡法,以反中抗中為名的法律卻是不可或缺的必要安全網;民進黨抗中保台有理,國民黨反共保台卻有罪,套用林飛帆最近的一句名言,民進黨這樣的辯護邏輯難道不嫌太過「超乎脈絡」?

也不過才五年多前,林飛帆跟那些屬於太陽花世代的年輕人,因為國民黨多數控制的國會想強行通過兩岸服貿協議,他們在「半分忠」、「反黑箱」與「程序正義」的號召下,占領了立法院並且衝進行政院,最後擋下了服貿協議,改變了台灣民主進程,太陽花也變成了終其一生別在胸前的一枚勳章。

諷刺的是,國民黨當年想強行「半分忠」立法,民進黨現在卻乾脆連半分鐘都不給,就直接跳過委員會審查,將反滲透法逕付二讀,並由總統下令限期通過。民進黨鴨霸百倍於國民黨,但林飛帆卻說這不是倉促立法,同樣違反議事程序,同樣違背議會民主精神,同樣以多數輾壓少數,何以反服貿要被歌頌,反反滲透法卻要被潑髒水?更重要的是,何以拿反滲透法與太陽花類比是超乎脈絡,難道反服貿是絕對之是,反反滲透法卻是絕對之非?如果林飛帆才轉身政治人物不久就有這種想法,也未免太自我膨脹、太危險了一點。

台灣政治目前最大的危機,乃是憲政民主幾乎處於無規範真空的失守狀態,行政權為所欲為,監察權恣意霸凌司法權,立法權變成總統如臂使指的附庸,司法權對民主被侵蝕的危機應為而不為,考試權瀕臨垂危,再加上同屬憲政機關的反對黨又百無一用到不可思議的地步,這樣一幅憲政民主圖像,怎麼抗中?如何保台?

就像玫瑰在寒冷的北極圈不會開花一樣,民主在法網密如流刺網、在妖風不斷侵襲摧殘下,也不會開花結果,甚至遲早會枯萎凋亡。幾年前,有一部關於太陽花學運的紀錄片,片名也很文青,叫「太陽,不遠」,太陽花是一個事件,一個世代,也是一種精神,但看到曾經參與或支持太陽花學運的那些人,現在都變成了反滲透法的啦啦隊,讓人不禁要問:太陽,不遠嗎?

(作者為世新大學客座教授)

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爸媽過度協助 恐讓孩子喪失自理能力與自信
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